Descriptif de poste
En collaboration avec un société d'assurance

Horaires de travail
Temps partiel
Médical :
• Visite des assurés hospitalisés (contrôler : la qualité d’ayant droit, que les soins médicaux reçus correspondent à l’accord de prise en charge du client, l’état de santé de l’assuré, la qualité des soins reçus et la bonne prise en charge médicale de l’assuré par le prestataire)

• Transmettre à l’équipe médicale, un compte rendu hebdomadaire sur l’état de santé des assurés hospitalisés (ex : cas lourds, maternité à risque, durée d’hospitalisation > X jours)

• Participer aux actions de Case Management, à la prise de décision.

• Obtenir et transmettre les rapports médicaux, compte rendu d’hospitalisations à la demande du client.D

• Réaliser tous types de contrôles, diligentés par les équipes réseau, médical et fraude

• Vérifier et négocier que les devis fournis sont conformes aux tarifs usuels et coutumiers locaux et de l’établissement en particulier

• Vérifier les dossiers de remboursement ou des factures des prestataires (surtout en cas d’hospitalisation)

o Conformité des tarifs appliqués avec la nomenclature des actes (tarifs usuels et coutumiers) ;
o Nombre de jours effectifs en cas d’hospitalisation ;
o Concordance des médicaments administrés avec le diagnostic.
Réseau
• Mettre en place des contrats de tiers payant avec des prestataires de santé en fonction de la stratégie définie par la Direction Réseau Médical de la société
• Négocier les meilleurs tarifs avec les prestataires de santé
• Effectuer des visites de prestataires médicaux pour vérifier l’existence du prestataire, évaluer la qualité des soins, des équipements
• Assister l’équipe réseau et médicale dans la recommandation de prestataires médicaux

Gestion :
• Gérer l’envoi de prises en charge aux prestataires de santé
Reporting
• Informer sans délais le client de tout incident survenant avec un client, un assuré ou un prestataire dont il aurait connaissance.